曳引驅動與強制驅動電梯 報告編號： 電梯定期檢驗自檢報告 使 用 單 位 注 冊 代 碼 設 備 型 式 維 保 單 位 自 檢 日 期 （電梯維保單位印制） 注 意 事 項 1.本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——曳引與強制驅動電梯》 （TSG T7001—2009）及第 1號修改單、《電梯使用管理與維護保養規則》 （TSG T5001-2009）制定，適用于電梯定期的自行檢驗，無機房和有機房電梯請自行 對照相應的項目。 2. 本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工 整。各項記錄內容出現錯誤時應劃改，不可涂擦，以免字跡模糊或消失，并將 正確內容填寫在其旁邊，在正確內容附近加蓋更改章或檢驗人員簽字。 3.本報告無自檢人員、批準人員簽字、維保單位的許可證編號和檢驗專用 章或者公章無效。 4. 自檢過程中， 自檢人員應當認真審查相關文件、資料， 將檢驗情況如實

受控文件號： 曳引驅動電梯 年 度 自 檢 報 告 報告編號 使用單位 設備代碼 自檢日期 上海安萊杰電梯有限公司 共 11頁 第 1頁 說 明 1、本報告格式適用于曳引驅動電梯的年度自行檢查。 2、檢驗依據 TSG T7001-2009 《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》 TSG T5001-2009 《電梯使用管理與維護保養規則》 電梯使用維護說明書 3、“自檢結果”和“審查結果”欄中填寫“合格” 、“不合格”和“無此項” 。要 求測試數據的項目應填寫實測數據。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合 TSG T7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強 制驅動電梯》的規定。 6、無相關人員簽名、未填寫檢驗日期或未加蓋使用單位及維保單位公章或專用 章的自檢報告無效。 7、本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫