工程名稱：_____________________________________試運階段： _______________________________ 專業名稱：_________________________分項名稱：______________________性質： __________ 序號檢驗項目性質單位 質量標準 檢查結果 評定等級 合格優良自評核定 分項 總評 共檢驗主要項目個，其中優良個； 一般項目個，其中優良個； 全部檢驗項目的優良率%。 分項質量 評定等級 施工單位：調試專業負責人：調試操作人： 監理（項目部）單位：驗收檢查組：簽字日期：年 月日

混勻式堆料機安裝工程試運轉分項質量檢驗評定表 eq-005 工程名稱分部工程名稱 施工單位項目經理驗收部位 施工執行標準名稱《有色金屬工業建設工程機械設備安裝質量檢驗評定標準》1995-7 保 證 項 目 項目合格要求施工單位檢查評定記錄 1設備安裝必須合格 2 各結構減速器、液力偶合 及回轉機構的油槽內，在 試運轉前 必須按設備技術文件的規定加 注合格的潤滑油油面達到要求， 各潤滑點供油暢通 3 無 負 荷 試 車 將前臂架分別置于軌道兩側并垂直軌道，在最上位置低 速運行各10分鐘；前臂架于沿軌道方向水平位置，高 速運行10分鐘，行走機構電機電流正常，制動可靠， 進料平穩，速度允差5%，各部軸承溫度不超過700c， 夾軌器動作靈活可靠，前臂支架銷軸轉動靈活 回轉機構在回轉角度范圍內，采用“手動”和“自動” 往復運行各10次，電機電流正常，減速

沉箱安裝質量檢驗評定表 單位工程分部工程 部位數量jtj221-98表15.1.5 項目質量情況檢驗意見 主 要 項 目 構件的型號和質量必須滿足設計要求，并符合本標準第 10.1節和第10.2節的有關規定. 一 般 項 目 1構件安裝前應對基床進行檢查，基床面不得有回淤 沉積物。 2 構件在運輸和安裝過程中應避免碰撞造成構件棱角 殘缺。如有較大損壞，應進行修補。 3 沉箱、空心塊體和圓筒安裝就位穩定后，應及時進 行箱格體內回填。回填料的種類及回填的標高應滿 足設計要求。回填塊石時，不得砸壞構件棱角。 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差（mm）實測偏差值（mm） 碼頭 防波堤12345678910 岸壁式墩式 1軸線---100--- 2 臨水面與施工 準線的偏移 50

圓筒安裝質量檢驗評定表 單位工程分部工程 部位數量jtj221-98表15.1.8 注：①接縫寬度是指與設計平均縫寬的偏差值；年月日 ②接縫的最大縫寬：筒高≤10m時，為80mm； 筒高10m時，為100mm. 項目質量情況檢驗意見 主 要 項 目 1 鋼筋混凝土方樁、鋼管樁和預應力混凝土大直 徑管樁的規格和質量必須滿足設計要求，并符 合本標準第10.1節和第10.2節的有關規定。 2 沉樁貫入度或樁尖標高必須滿足設計要求，并 符合本標準14.1.2條的規定。 一 般 項 目 1 鋼筋混凝土方樁和預應力混凝土大直徑管樁 樁身完整性檢測的數量和結果應滿足設計要 求，并符合《港口工程樁基動力檢測規范》 （jtj254）的有關規定。 2拼接樁的接頭處理應滿足設計要

機械攪拌槽擋板 機械攪拌槽的合理結構包括攪拌器的選擇、攪拌槽結構以及擋板結構形式。 任何安置于攪拌裝置之外的槽內靜止部件都構成擋板。因而擋板可分為兩類：最 常見的擋板形式是垂直安裝于槽壁的構件，即壁擋板；另一類是特殊擋板，形狀、 位置各異，有底擋板、表面擋板等，換熱管和插入槽內液面下的蒸氣管、空氣管 和進料管等內部構件也能起到擋板作用。 一、擋板的作用 擋板的基本作用，是將液體的旋轉運動改為垂直翻轉運動，消除旋渦，同時 改善所施加功率的有效利用率。擋板限制了液體的切向速度，增加了軸向和徑向 速度分量，其凈化作用是使攪拌器排出流具有更寬的流動半徑，攪拌器旋轉所產 生的排出流，因受槽壁和擋板的作用，在攪拌槽內形成復雜的流場，流型、速度 大小和方向等均因攪拌器葉輪與擋板的相互作用而有所變化，混合效果得到顯著 加強。 二、全擋板條件 功率是攪拌器的特征參數。對于特定的攪拌器（葉輪

護木安裝質量檢驗評定表 單位工程分部工程 部位數量jtj221-98表23.3.5 項目質量情況檢驗意見 一 般 項 目 1 護木的材質應符合設計要求。其加工的質 量應符合表23.3.1的規定。 2 安裝前，護木和鐵件應按設計要求進行防 腐處理。 3 護木的固定構造和質量應符合設計要求。 螺母應滿扣擰緊。螺栓頂端應縮進護木內 50mm。螺孔應用經防腐處理的小木塊填塞 平順。 4 護木與碼頭接觸應嚴密，如有空隙，應用 墊木墊實。 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 （mm） 實測偏差值（mm） 12345678910 1水平護木標高±20 2豎向護木間距±50 3相鄰護木表面高差10 4前沿線順直20 允許偏差項目共檢測點，其中合格點，合格率%

欄桿安裝質量檢驗評定表 工程編號分項工程名稱安裝部位 質 量 情 況 一類檢驗項目檢驗項，符合要求項 二類檢驗項目檢驗項，其中優良項，優良率% 三類檢驗項目檢驗點，其中合格項，合格率% 評 定 等 級 類 別 序 號 檢驗項目 質量標準 檢驗（實測）結果合格優良 一 類 1構件制作規格、尺寸 符合設計要求和施工規范 規定 2安裝部位符合設計要求 3焊接連接符合設計要求 4強度試驗欄桿符合現行有關規范規定 格柵符合設計要求和有關現行 標準的規定 二 類 5 外觀質量 欄桿槽平豎直，焊口打磨光滑 不得有歪斜及扭曲變形；格柵 條平整,不變形,符合設計要求 三 類 6垂直偏差≤15mm 7水平偏差≤10mm 8側彎偏差≤10mm 9標高偏差±10mm 10格柵底面擱置不平度≤2mm 11相鄰格柵間隙偏差≤3mm 12鋼

梁（板）安裝質量檢驗評定表編號： 項目名稱監理單位公路等級 樁號及部位施工單位合同段 項 次 檢測項目 規定值或 允許偏差 檢測結果質量評定 檢測數合格數合格率(％)權值加權得分 1δ支座中心偏位(mm)3 2傾斜度2 3梁（板）頂面縱向高程(mm)2 4相鄰梁（板）頂面高差(mm)1 5 6 7 8 9 加權平均得分合計 外觀鑒定減分 質量保證資料減分 監理意見及簽名 工程質量等級評分得分：等級： 統計：復核：技術主辦：項目主管：日期：

鋼撐桿安裝質量檢驗評定表 單位工程分部工程 部位數量jtj221-98表19.2.9 項目質量情況檢驗意見 主 要 項 目 1 構件質量必須符合設計要求和規范規 定。由于運輸、堆放和吊裝造成的構件 變形必須矯正，達到設計要求。 2 構件就位校正后的焊接及高強螺栓連 接質量必須符合本標準第19章第1節 的有關規定；永久螺栓必須擰緊。 3 鋼結構安裝后的油漆或補刷油漆必須 符合本標準第19章第1節有關規定。 4 梁、橋的支座處理和質量，桁架的活動 伸縮量，必須符合設計要求。 一 般 項 目 磨光頂緊構件組裝面，緊貼面積不少于 75%，且邊緣間隙不得超過0.8mm。 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 （mm） 實測偏差值（mm） 12345678910 1間距100 2標高20 允許

旋轉機構安裝分項安工程質量檢驗評定表 單位工程名稱：施工單位： 分部工程名稱：電渣爐施工日期：年月日 保 證 項 目 項目質量情況 1設備必須符合設計要求，并具有合格證。 2 旋轉機構立柱的直線度必須符合設備技術文件的要 求。如設計文件無明確要求時，立柱直線度不得大于 1mm。 極 限 偏 差 和 公 差 項 目 項目 極限偏差（公差） mm 實測值 12345678910 1 旋轉立柱的鉛垂度0.1/1000 相鄰兩立柱的平行度0.05/1000 2旋轉臂的水平度0.1/1000 3上支承框架的水平度0.1/1000 檢 查 結 果 保證項目 極限偏差和公差項目實測點，其中合格點，合格率% 評 定 等 級 工程負責人： 工長： 班組長： 核 定 等 級 專職質量檢查員： 年月日 注：相鄰兩立柱的

分項工程質量檢驗評定匯總表 單位工程：xxxxxxxxxx工程 分部工程：護面分項工程：扭王字塊體安拋 主 要 項 目 檢 驗 意 見 1、塊體強度符合規范規定。 一 般 項 目 檢 驗 意 見 1、安放前檢查墊層，其坡度和表面平整情況符合設計要求。 2、扭工字塊扭王字塊四腳錐安放方式應符合設計要求和規范規定，定點定量不規 則安放時，不得有漏放和過大隆起，安放數量允許偏差應控制在5%以內。 允 許 偏 差 項 目 1.共檢測點，其中合格點，合格率% 2.共檢測1件（段），其中優良1件（段），優良率100% 評定 等級 施工技術 負責人： 核定 等級 專職質量員： 監理工程師： 2008年11月1日 隱蔽/分項工程報驗單表a.0.1—7 監a-07 工程名稱：xxxxxxxxxx工程編號： 監

電線導管、電纜導管和線槽敷設分項工程質量驗收記錄 監理單位：中國水利水電建設工程咨詢北京公司山西國電右玉、平魯風電項目監理部編號： 單位（子單位） 工程名稱 26#風力發電機組安裝 分部（子分部） 工程名稱 電纜 分項工程名稱電線、電纜導管及線槽敷設驗收部位26#風機基礎 施工單位山西省電力建設二公司項目經理邢實偉 施工執行標準 名稱及編號 《電氣裝置安裝工程質量檢驗及評定規程》dl/t5161-2002 專業工長 （施工員） 分包單位/分包項目經理/施工班組長 檢 驗 項 目 檢驗指標性質 質量標準 檢驗結果 單項 評定 合格 1 電纜 管制 作 外 觀 檢 查 金 屬 管 內表面光滑，無毛剌// 2外表面無穿孔、裂縫，顯著的凹凸不平及銹蝕// 3塑 料 管 敷設溫度按設計規定符合設計規定合格 4管材強度按設計規定符合設計規定合

斗渠單元工程質量評定表 承包單位：山東省水利水電建筑工程承包有限公司合同編號： 監理單位：東營市龍躍建設監理有限公司工程編號：日期：年月日 單位工程名稱 東營市現代畜牧業示范區 土地開發項目三期工程 第十標段 單元工程量200m 分部工程名稱灌溉渠道工程施工單位 山東省水利水電建筑工程承包有 限公司 單元工程名稱、部位二支渠評定日期年月日 項 次 工序名稱工序質量等級 1清基合格 2渠道填筑輾壓合格 3渠道開挖合格 4鎮腳澆筑合格 5土工布鋪設合格 6混凝土預制板護砌合格 7封頂澆筑合格 評定意見單元工程質量等級 工序質量全部合格，工序質量優良率為100% 合格 施工 單位 年月日 建設（監理）單 位 年月日 單元工程施工質量報審表 （承包［山東水利水電］質報二支渠） 合同名稱：東營市現

綿廣高速公路建設項目單位工程質量檢驗評定表 單位工程名稱：所屬建設項目：四川省綿廣高速公路工程 路線名稱：工程地點、樁號： 施工單位：監理單位：匯表1 施工單位 分部工程 備注 工程名稱 質量評定 實得分權值加權得分等級 合計 加權平均分質量等級 評定意見 檢驗負責人：計算：復核：年月日 綿廣高速公路建設項目分部工程質量檢驗評定表 分部工程名稱：所屬單位工程： 所屬建設項目：四川省綿廣高速公路工程工程部位： 施工單位：監理單位：匯表2 施工單位 分項工程 備注 工程名稱 質量評定 實得分數權值加權得分等級 合計 加權平均分質量等級 評定意見 檢驗負責人：計算：復核：

質量檢驗評定表fa 序號用表名稱編號 1單位工程匯總表fa—1 2子單位工程、分部、分項工程劃分表fa—2 3單位工程竣工報告fa—3 4單位工程竣工驗收證明書fa—4 5（子）單位工程竣工驗收記錄fa—5 6質量控制資料核查記錄（一）fa—6 7質量控制資料核查記錄（二） 8（子）單位工程安全和功能檢驗fa—7 9（子）單位工程觀感質量檢查記錄fa—8 10（子）分部工程驗收記錄fa—9 11分項工程質量質量驗收記錄fa—10 12檢驗批工程質量驗收記錄fa—11 13施工現場質量管理檢查記錄fa—12 14砌筑砂漿強度評定表fa—13 15標準養護混凝土試塊強度評定表fa—14 16 結構實體檢驗用同條件養護混凝土試塊強度評 定表 fa—15 17結構實體檢查鋼筋保護層厚度記錄(局部破損fa—16

附件二分項（工序）工程質量檢驗評定表（監抽） 公路工程土方路基質量檢驗評定表（監抽） 分項（工序）工程名稱：所屬分部工程名稱：所屬建設項目：工程部位： （樁號、墩臺號、孔號）施工單位：監理單位：表4.2.2 基本要求詳見檢驗評定標準對該分項（工序）工程的基本要求 項 次 檢查項目 規定值或允許偏差 檢查方法和頻率 實測值或實測偏差值質量評定 高速公路 一級公路 其他公路 123456789 1 0 平均值 或代表 值 合格 率% 權 值 加權 得分 二級 公路 三、四級 公路 1△ 壓 實 度 （%） 零填及 挖方 (m) 0～0.30——94 按附錄b檢查 密度法：每200m每壓實 層測4處 3 0～0.80≥96≥95— 填方 (m) 0～0.80≥96≥95≥94 0.80～ 1.50 ≥94≥9

項次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 測量人 山西省萬家寨引黃工程北干線pccp輸水工程 評定意見質量等級 試運轉質量 年月日 施工 單位 年月日 建設 (監理) 單位 年 動負荷 升降機構制動器 能制止住1.1倍額定負荷升降，且 動作平穩、可靠 行走機構制動器 能剎住大車及小車，且車輪不打滑 和引起振動及沖擊 靜負荷 升降機構制動器 能制止住1.25倍額定負荷升降，且 動作平穩、可靠 小車停在橋架中 間 起吊1.25倍額定負荷，停留10分 鐘、卸荷，檢查橋架變形，反復三 次后，主梁實測上拱度應大于 0.8l/1000（l-跨度）＞15.2mm 小車停在橋架中 間 起吊額定負荷，測量主梁下撓度不 大于l/700（l-跨度）＜27mm 運行時制動瓦全部離開制動輪，無任何摩擦 鋼絲繩，滑動輪

共頁第頁 序號 1 2 3 123456789101112131415 155105-58105-55110 2610586108106510 30.3%0.3%0.3%0.2%0.3%0.4%0.3%0.2%0.4%0.4%10 410-510151010-51051010 工程名稱：東莞市黃江鎮黃江大道人行道改造工程承包單位：東莞市黃江鎮建筑工程公司 074市政基礎設施工程 工序質量檢查評定表 市政質檢－15.1 主要工程數量樁號、位置部位名稱工序名稱 檢查項目質量要求質量情況 樁孔深度樁孔深度要達到設計要求長度。符合規范和設計要求。 樁孔直徑樁孔直徑

路基單元工程質量檢驗評定表 工程名稱 蠡縣南莊鎮南莊村等二十八個村高 標準基本農田建設項目第一標段單元工程符家佐村路-75 施工單位河北碩航建筑工程有限公司施工日期 自2016年04月26日至2016 年05月07日 單元工程數量903m評定日期年月日 序號工序質量項目檢測數量 質量等級備注 合格數量其中優良數量 1放線定位903m903m 2路基質量903m903m 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 合計 其中隱蔽工程、關鍵部位903m903m 1、工序質量項目2個，全部合格：其中優良工程2個，優良率100％，隱蔽工程、關鍵部位合格率100％ 2、施工質量控制及檢驗資料是否齊全：齊全 3、質量事故及質量缺陷處理情況：無質量事故及質量缺陷 專業質檢員：監理工

111 綿廣高速公路建設項目單位工程質量檢驗評定表 單位工程名稱：所屬建設項目：四川省綿廣高速公路工程 路線名稱：工程地點、樁號： 施工單位：監理單位：匯表1 施工單位 分部工程 備注 工程名稱 質量評定 實得分權值加權得分等級 合計 加權平均分質量等級 評定意見 檢驗負責人：計算：復核：年月日 112 綿廣高速公路建設項目分部工程質量檢驗評定表 分部工程名稱：所屬單位工程： 所屬建設項目：四川省綿廣高速公路工程工程部位： 施工單位：監理單位：匯表2 施工單位 分項工程 備注 工程名稱 質量評定 實得分數權值加權得分等級 合計 加權平均分質量等級 評定意見 檢驗負責人

工程數量 序號 1 2 3 4 12345678910111213141516范圍點數 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 監理 意見 承包 單位 自評 意見 序號實測項目 規定值或 允許偏差 實測值或實測偏差值應檢 點數 工程名稱：部位名稱： 市政基礎設施工程 工序質量檢驗評定表 檢查項目質量要求質量情況 檢查頻率 監理 意見 項目負責人：年月日監理工程師：年月日 承包 單位 自評 意見 平均合 格率 （%） 合格 點數 合格率 （%） 情況 評定 等級

旋轉門安裝分項工程質量檢驗評定表 工程名稱部位 保 證 項 目 項目 1產品及附件，玻璃的品種、規格、型號必須符合設計及相應標準規定 2旋轉門的安裝位置、構造、結構可靠程度、旋轉靈活度、必須符合設計和使用要求 3旋轉門安裝必須牢固、預埋件數量、埋設和連接方式應符合設計和產品組合要求 質量情況 1 2 3 基 本 項 目 質量情況 質量情況 等級 12345678910 1表面 2轉扇安裝 3封閉條帶(刷)安裝 允 許 偏 差 項 目 項目 鋁合金旋轉門木質旋轉門實測值(mm) 允許偏差 (mm) 允許偏差 (mm) 12345678910 1門邊，扇面垂直度1.51.5 2扇對角線長度差1.51.5 3扇與扇高低差11 4扇與圓弧邊間縫隙寬度1.52 5