1 附件2 建筑施工企業三類人員安全生產考核合格證書延期申請表 申報類別：c類人員用“√”注明：公司安全管理機構安全員項目安全員 姓名身份證號碼 照片 （1寸） 學歷聯系電話 職務技術職稱 工作單位原證書編號 工作簡歷 單位意見 （公章） 年月日 省轄市建 設行政主 管部門 （或有關 廳、局主 管部門） 意見 （公章） 年月日 注：申報類別為a、b、c三類 a—企業主要負責人b—項目負責人c—專職安全生產管理人員 2 附件3 建筑施工企業“三類人員”安全生產考核合格證書延期匯總表 企業全稱（蓋章）：填報人：初審部門（印章）：聯系人： 序號 企業主要 負責人 發證時間職務 項目 負責人 發證時間 專職安全 管理人員 發證時間 企業聯 系人 聯系電話 三年內各 等級事故 起數 三年內處 罰或通

附件2 建筑施工企業三類人員安全生產考核合格證書延期申請表 申報類別：c類人員用“√”注明：公司安全管理機構安全員項目安全員 姓名身份證號碼 照片 （1寸）學歷聯系電話 職務技術職稱 工作單位原證書編號 工作簡歷 單位意見 （公章） 年月日 省轄市建 設行政主 管部門 （或有關 廳、局主 管部門） 意見 （公章） 年月日 注：申報類別為a、b、c三類 a—企業主要負責人b—項目負責人c—專職安全生產管理人員 附件3 建筑施工企業“三類人員”安全生產考核合格證書延期匯總表 企業全稱（蓋章）：填報人：初審部門（印章）：聯系人： 序號 企業主要 負責人 發證時間職務 項目 負責人 發證時間 專職安全 管理人員 發證時間 企業聯 系人 聯系電話 三年內各 等級事故 起數 三年內處 罰或通報 批評次數 各

建筑施工企業三類人員安全生產考核合格證書延期 申請表 申報類別：abc類用√注明：企業主要負責人項目負責人專職安全生產管理人員 姓名身份證號碼 照片 （1寸）學歷聯系電話 職務技術職稱 工作單位 原證書 編號 工作簡 歷 單位意 見 經辦人： 　單位：（公章） 年 月日 市、縣 (市)級 建設行 政主管 部門或 省有關 廳局意 見 經辦人： 　單位：（公章） 年 月日

建筑施工企業三類人員安全生產考核合格證書延期申請表 申報類別：abc類用√注明：企業主要負責人項目負責人專職安全生產管理人員 姓名身份證號碼 照片 （1寸） 學歷聯系電話 職務技術職稱 工作單位 原證書 編號 工作簡歷 單位意見經辦人： 單位：（公章） 年月日 市、縣(市) 級建設行 政主管部 門或省有 關廳局意 見 經辦人： 單位：（公章） 年月日

建筑施工企業三類人員安全生產考核合格證書申請表 姓名性別出生日期 照片身份證號聯系電話 企業名稱 企業主項 資質 申請類別 （a/b/c） 職務或崗位聯系電話 畢業學校畢業時間 專業學歷職稱 累計從事安 全生產管理 年限 注冊建造師或項目 經理證書編號（申請b類填寫） 考試成績 個人申請 意見 簽字：年月日 企業年度安 全生產教育 培訓考核 結果 （公章）：年月日 所在企業 意見 （公章）：年月日

建筑施工企業“三類人員”安全生產考核合格證書 延期申請表 企業名稱 申請人姓名 身份證件號 申請時間年月日 中華人民共和國建設部編制 填寫說明 1．本申請表所有內容必須由申請人及所在單位如實填寫，內容 要具體，申請表封面應有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業 公章。 2．除封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍色或黑色鋼筆或 簽字筆簽名，其余用計算機打印。 3．“基本情況”部分，“專業”、“學歷”欄中應填寫符合考核條件 的專業、學歷，未獲學位的，不應自行填寫學位；“執業資格”應由 項目負責人填寫取得建筑施工企業項目經理資質證書或建造師執業 資格證書情況。 4．“工作簡歷”、“安全生產業績”應按時間順序分別填寫，“工作簡 歷”一項最多填5項；“安全生產業績”欄的“受處罰情況”填寫因事故受 處罰的情況。 5．“證書使用情況”填寫證書被注銷、變

附件1 申請編號： 遼寧省建筑施工企業主要負責人、項目 負責人和專職安全生產管理人員 安全生產考核申請表 申報地區 企業名稱 申請類別 申請人姓名 身份證號碼 申請時間年月日 遼寧省建設廳制 填寫說明 1、申請表所有內容必須由申請人及所在單位如實填寫，內容要 具體，申請表封面應有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業公章。 2、封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍色或黑色鋼筆或 簽字筆簽名。 3、“基本情況”部分，“專業”、“學歷”欄中應填寫符合考核條 件的專業、學歷，“注冊證書”應填寫取得建筑施工企業項目經理 資質證書或建造師注冊證書情況。 4、“工作簡歷”、“主要工程項目業績”，應按時間順序分別填寫； “工作簡歷”一欄最多填5項；“工程業績”一欄指“在建”或“已 建成”，最多填10項。 基本情況 姓名性別出生日期 照片 身份

附件2. 年月日 姓名性別身份證號 現工作單位人員類別 原考核合格 證書編號 原發證 時間 備注 現工作 單位意見 變更 內容 變更 原因 建筑施工企業“三類人員”安全生產考核合格證書 變更(調動）申請表 注：1、企業改制更名、個人變更職務、職稱、身份證號的需另附相關證件復印件（屬地市 建委審查原件無誤后在復印件上加章）； 2、變更（調動）工作單位的需兩單位簽署意見，市建委審查原工作單位調出后三類人員數 量是否仍滿足許可證發放標準要求，并簽署意見。 3、項目經理調動的須辦理完畢項目經理證變更手續，復印件附后。 4、辦理調動變更手續時，原三類人員考核證書交回。 原工作 單位意見 (調出后)本單位考核合格人員數量 a:b:c: 省轄市建設 行政主管部 門意見 省建設廳 審查意見

1 附件6： 建筑施工企業“三類人員”安全生產考核合格證書 延期申請表 企業名稱 申請人姓名 身份證件號 申請時間年月日 中華人民共和國建設部編制 2 填寫說明 1．本申請表所有內容必須由申請人及所在單位如實填 寫，內容要具體，申請表封面應有申請人簽名，所在單位簽 署意見并蓋企業公章。 2．封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍色或黑 色鋼筆或簽字筆簽名。 3．“基本情況”部分，“專業”、“學歷”欄中應填寫符 合考核條件的專業、學歷，未獲學位的，不應自行填寫學位； “執業資格”應由項目負責人填寫取得建筑施工企業項目經 理資質證書或建造師執業資格證書情況。 4．“工作簡歷”、“安全生產業績”應按時間順序分別填 寫，“工作簡歷”一項最多填5項；“安全生產業績”欄的“受 處罰情況”填寫因事故受處罰的情況。 5．“證書使用情況”填寫證書被注銷

精品文檔 精品文檔 建筑施工企業“三類人員”安全生產考核合格證書 延期申請表 企業名稱 申請人姓名 身份證件號 申請時間年月日 中華人民共和國建設部編制 精品文檔 精品文檔 填寫說明 1．本申請表所有內容必須由申請人及所在單位如實填寫，內容 要具體，申請表封面應有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業 公章。 2．除封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍色或黑色鋼筆或 簽字筆簽名，其余用計算機打印。 3．“基本情況”部分，“專業”、“學歷”欄中應填寫符合考核條件 的專業、學歷，未獲學位的，不應自行填寫學位；“執業資格”應由 項目負責人填寫取得建筑施工企業項目經理資質證書或建造師執業 資格證書情況。 4．“工作簡歷”、“安全生產業績”應按時間順序分別填寫，“工作簡 歷”一項最多填5項；“安全生產業績”欄的“受處罰情況”填寫因事故受 處罰的情況。

附件2 貴州省建筑施工企業三類人員 安全生產考核申請表 申請人(簽名)： 人員類別： 所在企業名稱： 申請日期： 申請類別：首次申請[]延期申請[] 貴州省建設廳制 填表說明 一、本表用于申請辦理貴州省建筑施工企業三類人員考核合格證，申請人必須按 本表內容認真規范如實填寫。凡填報不規范、字跡潦草、印章不全的，省建設廳不予 受理。 二、填寫本表時（簽名蓋章除外）必須用計算機打印。申請表中欄數（頁數）不 夠的可增加，但格式必須一致。 三、“人員類別”填寫企業主要負責人或項目負責人或專職安全生產管理人員。 四、“所在企業”為本人當前所在的獨立法人企業，填寫時需填寫企業全稱，該 名稱須與工商注冊和企業資質證書上的企業名稱一致。 五、申請時，需將表中涉及的所有證件原件交由各市（州、地）建設局或省質監 總站核驗，并提供加蓋企業印章的復印件一

建筑施工企業三類人員安全生產考核申請表 申報類別：b類 注：申報類別為b、c二類 b—項目負責人c—專職安全生產管理人員 姓名身份證號 一寸照片學歷聯系電話 職務職稱 工作單位 工作簡歷2019年04月至今在我公司擔任現場安全管理一職。 單位意見同意 （單位公章） 2019年05月09日

聯系人：手機號碼： 序號姓名性別身份證號碼職務職稱企業名稱證書編號發證日期 企業年度教 育培訓情況 直接延期/重 新考核 建筑施工企業“三類人員”安全生產考核合格證書延期申請匯總表（后附原證） 企業名稱：（公司蓋章）

建筑施工企業三類人員安全生產考核合格 證變更申請表 姓名性別身份證號碼 原發證時間證書編號 原單位名稱 新單位名稱 變更換證原因 調出單 位意見（蓋章） 年月日 調出單位所 在地建設行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 調入單 位意見（蓋章） 年月日 調入單位所 在地建設行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 市（地 級）建設 行政主 管部門 意見 （蓋章） 年月日 備注另附調動人員與調入單位簽定的勞動合同

[設計]建筑施工企業三類人員安全生產考核合格證變更申請 表 建筑施工企業三類人員安全生產考核合格證變更申請表 姓名性別身份證號碼 原發證時間證書編號 原單位名稱 新單位名稱 變更換證原因聘用企業變更 調出單位所 調出單在地建設行 位意見,蓋章,政主管部門,蓋章, 年月日意見年月日 調入單位所 調入單在地建設行 位意見,蓋章,政主管部門,蓋章, 年月日意見年月日市(地 級)建設 行政主 管部門,蓋章,意見年月日備注另附調動人員與調入單位簽定的勞動合 同，b類變更必 須另附調入單位的項目經理證書復印件 建筑施工企業三類人員安全生產考核證補證 申請表 姓名證書種類原證書編號原證書發證日期遺失申明刊登 報刊名稱 遺失申明刊登 報刊日期 遺失申明刊登 報刊版面 補證申請 ,所再企業蓋章,

建筑施工企業三類人員安全生產考核合格證 變更申請表 姓名性別身份證號碼 原發證時間證書編號 原單位名稱 新單位名稱 變更換證原因聘用企業變更 調出單 位意見（蓋章） 年月日 調出單位所 在地建設行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 調入單 位意見（蓋章） 年月日 調入單位所 在地建設行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 市（地 級）建 設行政 主管部 門意見 （蓋章） 年月日 備注另附調動人員與調入單位簽定的勞動合同，b類變更必 須另附調入單位的項目經理證書復印件 建筑施工企業三類人員安全生產考核證補證 申請表 姓名證書種類 原證書編號原證書發證日期 遺失申明刊登 報刊名稱 遺失申明刊登 報刊日期 遺失申明刊登 報刊版面 補證申請 （所再企業蓋章） 年月日 單位所在 地建設行 政主管部 門意見 （蓋章） 年月日

建筑施工企業三類人員安全生產考核合格 證變更申請表 姓名性別身份證號碼 原發證時間證書編號 原單位名稱 新單位名稱 變更換證原因 調出單 位意見（蓋章） 年月日 調出單位所 在地建設行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 調入單 位意見（蓋章） 年月日 調入單位所 在地建設行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 市（地 級）建設 行政主 管部門 意見 （蓋章） 年月日 備注另附調動人員與調入單位簽定的勞動合同，b類變更必 須另附調入單位的項目經理證書復印件

企業主要負責人簡況（a證） 法定代表人 姓名性別最高學歷 職務職稱專業 固定電話移動電話 安全生產考核 合格發證單位 發證時間 證書編號證書有效期 經理 姓名性別最高學歷 職務職稱專業 固定電話移動電話 安全生產考核 合格發證單位 發證時間 證書編號證書有效期 分管安全生產副經理 姓名性別最高學歷 職務職稱專業 固定電話移動電話 安全生產考核 合格發證單位 發證時間 證書編號證書有效期 注：僅填寫變更人信息。 項目負責人簡況（b證） 序號姓名級別專業 安全生產考核合格情況 發證單位發證時間證書編號證書有效期 注：僅填寫變更人信息。 專職安全生產管理人員簡況（c證） 安全管理機構負責人 姓名性別最高學歷 職務職稱專業 固定電話移動電話 安全生產考核 合格發證單位 發證時間 證書編號證書有效期 專職安全生產管理人員

附件3 建筑施工企業“三類人員”安全生產考核合格證書延期匯總表 施工單位（蓋章）：總人數：6人報送日期：2012-3-16 序號姓名 人員 類別 安全生產 考核合格 證書編號 項目 經理 等級 安全員 崗位 有效期 安全生產 事故情況 三年內處罰 或通報批評 次數 初審 意見 1、劉銘書a蘇建安a(2006)0003235二2012-4-6無無 2、魏蘇a蘇建安a(2006)00015182012-4-6無無 3、吳頂榮b蘇建安b(2006)1100388三2012-4-6無無 4、周志鵬b蘇建安b(2006)1100389三2012-4-6無無 5、王桃c蘇建安c(2006)1100033現場2012-4-6無無 6、江原龍c蘇建安c(2006)1100034現場2012-4

安管人員安全生產考核合格證書遺失補辦申請表 姓名 性 別 出生年 月 身份證號碼 工作單位聯系電話 職務□企業主要負責人□項目負責人□專職安全生產管理人員 技術職稱核發時間 原證書編號 新補證書編 號 單位意見： （蓋章） 年月日 單位所在地縣級建設行政主管部門意 見： （蓋章） 年月日 單位所在地市級建設行政主管部門或省級專 業廳局意見： （蓋章） 年月日 備注： 省級建設行政主管部門意見： （蓋章） 年月日 備注：

建筑施工企業“三類人員”安全生產考核合格人員匯總表（出省變更） 序 號 姓名性別身份證號人員類別原安全考核證書編號原單位決定意見 1王彥成男142703196203053311企業負責人晉建安a(2005)0001965晉鋁建設有限公司同意 2韓自力男142703196707070334企業負責人晉建安a(2009)0001020晉鋁建設有限公司同意 3楊守衛男142703196308010334企業負責人晉建安a(2009)0001021晉鋁建設有限公司同意 4李華國男142703196706170333企業負責人晉建安a(2009)0001022晉鋁建設有限公司同意 5莊凌云男142703196703280377企業負責人晉建安a(2009)0001023晉鋁建設有限公司同意 6楊守衛男1

1 附件一 浙江省建筑施工企業三類人員 安全生產考核申請表 企業名稱 申請人姓名 身份證號碼 申請時間 人員類別 主要負責人［］ 項目負責人［］ 專職安全管理人員［］ 浙江省建設廳制 2 填寫注意事項 一、本表用于建筑施工企業主要負責人、項目負責人、專職 安全管理人員申請安全生產考核。 二、本表必須使用黑色鋼筆填寫或使用計算機打印，使用 a4紙裝訂，字跡要工整，不得涂改。 三、“證書”包括項目經理證書、注冊建造師證書、安全員 崗位證書、注冊安全主任證書、注冊安全工程師證書等。 四、“安全生產業績”指所在企業或項目有無違反安全生產 業績考核標準的行為。如有，請簡單說明本人應負的責任。 五、“申請人聲明”必須由申請人本人簽名。 六、“所在企業意見”由企業根據其安全生產業績考核要點 和參加安全教育培訓情況詳細填寫。 3 姓名性