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抽樣委托單 委托編號： 抽樣日期： 2012 年 月 日 抽樣地點：現(xiàn)場 工程名稱 大港油田港西新城 A 地塊經(jīng)濟適用房 項目施工總承包工程 使用部位 #住宅樓地下室底板、承臺、地 梁、導墻、集水坑 試樣（件）編號 種類名稱 牌號 /結(jié)構(gòu) /方法 接頭形式 標號 /等級 規(guī)格 /尺寸 /型號 生產(chǎn)廠 /產(chǎn)地 /操作者 質(zhì)量證明書 /套筒檢驗號 套筒尺寸 砼試塊 C40P8防腐阻銹 100X100X100 天津大港油田隆達建筑工程有限公司 外徑 長度 錐度 出廠 /成型日期 進場 /試 配日期 養(yǎng)護條件 代表批量 取件數(shù)量 配合比編號 砼（砂漿）配合比 水泥 砂 石 水 外加劑 摻合料 2012年 月 日 標養(yǎng) m3 1 組 采用標準 檢驗項目 抗壓強度 抽樣 見證單位 土工取樣位置示意圖 單位 江蘇南通二建集團有限公司 監(jiān)理單位印章 抽樣人 委托 單位 江蘇南通二建集團有限公司 見證人 項
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