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有中腰線巷道模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱: 部位: 工程量: m 保 證 項 目 檢 驗 項 目 質 量 情 況 評定情況 1、模板、碹胎的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定 2、模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠,其支柱設在硬底上或墊板上 基 本 項 目 檢驗項 目 (設計值) 標準規定 測 點 部 位 檢查點檢查(抽查)記錄 等級 優 良 率合格 優良 1 2 3 4 5 6 7 8 1、寬度 ( ) 中線左 ( ) 中線右 ( ) 主要巷道 左 上 +10 ~ +40 +10 ~ +30 中 下 一般巷道 右 上 -20 ~ +50 0 ~ +30 中 下 2、高度 ( ) 拱高 ( ) 墻高 ( ) 主要巷道 頂 左 +10 ~ +40 +10 ~ +30 中 一般巷道 右 -20 ~ +50 0 ~ +30 底 左 右 3.模板到