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抽堵盲板作業證（存根） 編碼： 編號： 申請單位 申 請人 作業單位 抽堵部位及作業內容 盲板位置示意圖（或另附） 作業人 監護人 作業負責人 抽堵期限： 年 月 日 時 分始 年 月 日 時 分止 設備管線名稱 介質 溫度 壓力 盲板 作業方式 材質 規格 編號 拆 裝 風 險 及 措 施 執行第 條 補充： 風險及措施編制人 風險及措施審核人 審 批 人 審批時間 設備部門 月 日 時 分 生產部門 月 日 時 分 安全部門 月 日 時 分 抽堵盲板作業證 編碼： 編號： 申請單位 申請人 作業單位 抽堵部位及作業內容 盲板位置示意圖（或另附） 作業人 監護人 作業負責人 抽堵期限： 年 月 日 時 分始 年 月 日 時 分止 設備管線名 稱 介質 溫度 壓力 盲板 作業方式 材質 規格 編號 拆 裝 風 險 及 措 施 執行第 條 補充： 風險及措施編制人 風險及措施審核人 審批人
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