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特種設備作業人員復審培訓申請表 申請人姓名 性別 2寸白底照片 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證號 電話 申請復審 作業種類 申請復審 作業項目 單位聯系人 電話 個人狀況 （必填） 1、 持證期間中斷所從事持證項目的作業時間未超過 1年：□是 □否 2、 持證期間沒有違章作業等不良記錄：□是 □否 3、 身體狀況能適應所申請考核項目的需要：□是 □否 單位公章 年 月 日 申請培訓內容 所申請項目的安全法規教育、事故案例警示教育，事故應急措施教育等 聘用單位或申 請人意見 1、本人自愿參加申請項目培訓，服從培訓機構的培訓安排，遵守相關的培 訓規章制度和安全操作規程。 2、本人對所填寫的內容和所提交材料的真實性負責。 申請人簽字： 年 月 日
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WF-2017-M7450-34 編號： 特種設備作業人員考試 申請表及復審表（機電類） 武漢市質量技術監督局 監制 特種設備作業人員考試申請表（機電類） [ 申請表必須正反打印在一頁 A4紙上 ] 申請人姓名 性 別 □男 □女 此處粘貼近期 2寸、正 面、免冠、白底彩色照片， 照片背后寫上名字， 相片 只粘一半，不要粘太牢 此處粘貼近期 2 寸、正 面、免冠、白底彩色照片， 照片背后寫上名字， 相片 只粘一半，不要粘太牢 身份證號 文化程度 □高中以上 □高中 □初中 申請考核 作業種類 □特種設備相關管理 □電梯作業 □起重作業 □場（廠）內專用機動車輛作業 □大型游樂設施作業 申請考核 作業項目 □A4電梯安全管理 □ A5起重機械安全管理 □A8場（廠）內專用機動車輛安全管理 □T3電梯司機 □ T1電梯機械安裝維修 □T2電梯電氣安裝維修 □Q9升降機司機 □Q4橋門式起重司
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