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附件 4： 重慶市特種作業操作證復審 （延期復審）申請 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年齡 貼一寸 彩照處 身份證號 工種名稱 準操項目名稱 發證日期 復審日期 工作單位 聯系電話 近三年從 事特種作 業的情況 1.是否有違章操作造成嚴重后果的行為。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上違章行為。 （是□ 否□） 3.是否有安全生產違法行為并給予行政處罰的。 （是□ 否□） 誠信聲明 本人符合（ ）特種作業人員資格復審條件，在表中填寫的個人信息 和提供的畢業證書、身份證明及體檢表等內容是真實的。 申請人簽名： 考核發證機關意見： （印章） 年 月 日
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特種設備作業人員復審培訓申請表 申請人姓名 性別 2寸白底照片 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證號 電話 申請復審 作業種類 申請復審 作業項目 單位聯系人 電話 個人狀況 （必填） 1、 持證期間中斷所從事持證項目的作業時間未超過 1年：□是 □否 2、 持證期間沒有違章作業等不良記錄：□是 □否 3、 身體狀況能適應所申請考核項目的需要：□是 □否 單位公章 年 月 日 申請培訓內容 所申請項目的安全法規教育、事故案例警示教育，事故應急措施教育等 聘用單位或申 請人意見 1、本人自愿參加申請項目培訓，服從培訓機構的培訓安排，遵守相關的培 訓規章制度和安全操作規程。 2、本人對所填寫的內容和所提交材料的真實性負責。 申請人簽字： 年 月 日
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