固定式皮帶輸送機安裝分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位： 項目質量情況 保 證 項 目 1滾筒軸應水平其水平度為0.2mm/m 2 各托輥的上母線應在同一平面上,其偏差不得大于± 1mm,托輥軸向水平度為0.5mm/m,托輥橫向中心與 輸送輥縱向中心線位置偏差不應大于±3mm 3 拉緊裝置要留夠行程:絞車式,螺旋式拉緊裝置,行程不宜 小于100mm;對垂直或車式拉緊裝置,預留張緊行程 不宜小于行程的1/3 4 膠接、搭接時兩接頭中心線應在一條直線上，偏差不得大 于±0.5mm 5 冷膠要注意搭接線長度、排氣、壓力和加壓時間，一般加 壓時間為24小時 項目 質量情況等 級12345678910 基 本 項 目 1 驅動、拉緊滾筒軸線對輸送機縱向中 心線的垂直度為2mm/m，驅動、拉 緊滾筒橫向中心線對輸送機

礦用座式振動篩安裝分項分段工程質量檢驗評定表 建設單位單位工程 分部工程機械設備安裝分項工程礦用座式振動篩安裝依據(jù)標準mt5010-95 分段部位、名稱評定日期 保 證 項 目 序號項目質量情況 1 墊鐵規(guī)格必須符合本標準附錄c中c.1.2條“一類”的 規(guī)定，墊鐵嚴禁有裂縫。 2 墊鐵在基礎上必須墊穩(wěn)、墊實，放置墊鐵的基礎面必須 經(jīng)過研磨，墊鐵與基礎的接觸面積應不少于60％。 3 基礎螺栓的材質、規(guī)格和數(shù)量必須符合設計或出廠技術 文件的規(guī)定 4螺栓擰緊后，螺栓應露出螺母2～4個螺距。 5基礎螺栓的螺母與墊圈間和設備間的接觸均應良好。 6安裝基礎螺栓應垂直，不應碰孔底和孔壁。 7 基礎螺栓上的油脂和污垢應清除干凈，但螺紋部分應涂 油脂。 8擰基礎螺栓，應在混凝土達到規(guī)定強度75％以后進行。 9 設備安裝前，混凝土基礎二次灌漿處應剁

輥式破碎機安裝分項分段工程質量檢驗評定表 建設單位單位工程 分部工程機械設備安裝分項工程輥式破碎機安裝依據(jù)標準mt5010-95 分段部位、名稱評定日期 保 證 項 目 序號項目質量情況 1 墊鐵規(guī)格必須符合本標準附錄c中c.1.2條“三類”的 規(guī)定。 2 墊鐵在基礎上必須墊穩(wěn)、墊實，放置墊鐵的基礎面必須 經(jīng)過研磨，墊鐵與基礎的接觸面積應不少于60％。 3 基礎螺栓的材質、規(guī)格和數(shù)量必須符合設計或出廠技術 文件的規(guī)定。 4螺栓擰緊后，螺栓應露出螺母2～4個螺距。 5基礎螺栓的螺母與墊圈間和設備間的接觸均應良好。 6安裝基礎螺栓應垂直，不應碰孔底和孔壁。 7 基礎螺栓上的油脂和污垢應清除干凈，但螺紋部分應涂 油脂。 8擰基礎螺栓，應在混凝土達到規(guī)定強度75％以后進行。 9 設備安裝前，混凝土基礎二次灌漿處應剁成麻面，放置 墊鐵部位，

球磨機安裝分項分段工程質量檢驗評定表 建設單位單位工程 分部工程機械設備安裝分項工程球磨機安裝依據(jù)標準mt5010-95 分段部位、名稱評定日期 保 證 項 目 序號項目質量情況 1 墊鐵規(guī)格必須符合本標準附錄c中c.1.2條“三類”的 規(guī)定，墊鐵嚴禁有裂縫。 2 墊鐵在基礎上必須墊穩(wěn)、墊實，放置墊鐵的基礎面必須 經(jīng)過研磨，墊鐵與基礎的接觸面積應不少于60％。 3 基礎螺栓的材質、規(guī)格和數(shù)量必須符合設計或出廠技術 文件的規(guī)定。 螺栓擰緊后，螺栓應露出螺母2～4個螺距。 基礎螺栓的螺母與墊圈間和設備間的接觸均應良好。 安裝基礎螺栓應垂直，不應碰孔底和孔壁。 基礎螺栓上的油脂和污垢應清除干凈，但螺紋部分應涂 油脂。 擰基礎螺栓，應在混凝土達到規(guī)定強度75％以后進行。 4 設備安裝前，混凝土基礎二次灌漿處應剁成麻面，放置 墊鐵部位，墊鐵與基礎面

膠帶運輸機安裝分項工程質量檢驗評定表（一） 工程名稱 山西朔州懷仁聯(lián)順璽達能源有 限公司柴溝選煤廠擴建工程 施工單位山西宏圖建設工程有限公司 分部工程機械設備安裝分項工程3101膠帶輸送機安裝依據(jù)標準mt5010-95 部位、名稱2號轉載點至主廠房棧橋評定日期2012年6月13日 保 證 項 目 序號項目質量情況 1 墊鐵的規(guī)格必須符合mt5010－95附錄c中第c.1.2條“一 類”的規(guī)定。 符合要求 2墊鐵在基礎上必須墊穩(wěn)、墊實。符合要求 3基礎螺栓擰緊后，螺栓應露出螺母2至4個螺距。符合要求 4 基礎螺栓的螺母與墊圈間和墊圈與設備間的接觸均應良 好。 符合要求 5安設基礎螺栓應垂直，不應碰孔底及孔壁。符合要求 6 基礎螺栓上的油脂和污垢應清楚干凈，但螺紋部分應涂油 脂。 符合要求 7擰基礎螺栓，應在混凝土達到

破碎機安裝分項工程質量檢驗評定表（一） 工程名稱 山西朔州懷仁聯(lián)順璽達能源有 限公司柴溝選煤廠擴建工程 施工單位山西宏圖建設工程有限公司 分部工程機械設備安裝分項工程破碎機安裝依據(jù)標準mt5010-95 部位、名稱主廠房8.5米平面評定日期2012年5月27日 保 證 項 目 序號項目質量情況 1 墊鐵規(guī)格必須符合本標準附錄c中c.1.2條“三類” 的規(guī)定，墊鐵嚴禁有裂縫。 符合要求 2 墊鐵在基礎上必須墊穩(wěn)、墊實，放置墊鐵的基礎面 必須經(jīng)過研磨，墊鐵與基礎的接觸面積應不少于 60％。 符合要求 3 基礎螺栓的材質、規(guī)格和數(shù)量必須符合設計或出廠 技術文件的規(guī)定 符合要求 4螺栓擰緊后，螺栓應露出螺母2～4個螺距。符合要求 5 基礎螺栓的螺母與墊圈間和設備間的接觸均應良 好。 符合要求 6安裝基礎螺栓應垂直，不應碰孔底和孔壁。符

1 2 3 12345678910 1 2 3 123456789 1 2 3 4 5 6 建8－4－ 分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：矮寨大橋觀光電梯(附屬)工程部位：觀景平臺四 目 項目質量情況 構件必須符合設計要求和施工規(guī)范規(guī)定，由于運輸、堆放和吊裝造成的構件 變形必須矯正 座漿的砂漿強度必須符合規(guī)定 （gb4053.3-93）的規(guī)定 目 項目 質量情況 等級 標記 結構外觀 磨光頂緊面 目 項目(mm) 實測值（mm） 平臺標高±10 平臺梁水平度l/1000且≯20 平臺支柱垂直度h/1000且≯15 承重平臺梁側向彎曲l/1000且≯15 承重平臺梁垂直度h/250且≯15 直梯垂直度hf/1000且≯15 果 保證項目 基本項目 允許偏差項目 級 認

固定式鋼梯、欄桿、平臺安裝分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位： 保 證 項 目 項目質量情況 1 構件必須符合設計要求和施工規(guī)范規(guī)定，由于運輸、堆放和吊 裝造成的構件變形必須矯正 2 墊鐵規(guī)格、位置正確，與柱底面和基礎接觸緊貼、平穩(wěn)、點焊 牢固。座漿墊鐵的砂漿強度必須符合規(guī)定 3 欄桿安裝后必須作強度檢查，其結果必須符合國家標準《固定 式防護欄桿》（gb4053.3-93）的規(guī)定 基 本 項 目 項目 質量情況 等級 12345678910 1標記 2結構外觀 3磨光頂緊面 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 (mm) 實測值（mm） 12345678910 1平臺標高±10 2平臺梁水平度l/1000且≯20 3平臺支柱垂直度h/1000且≯15 4承重平臺

監(jiān)表13分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：k2+210橋梁工程所屬分部工程名稱：樁基所屬建設項目：長江大道東西延伸建設工程 工程部位：樁基施工單位：陜西華油建筑工程有限公司監(jiān)理單位：甘肅經(jīng)緯建設監(jiān)理咨詢有限責任公司 基本 要求 1樁身混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質量和規(guī)格必須符合有關規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。 2水下混凝土應連續(xù)灌注，嚴禁有夾層和短樁。 3鑿除樁頭預留混凝土后，樁頂應無殘余的松散混凝土。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 檢測結果或檢測偏差值質量評定 1234567891011121314平均值合格率%權值實得分 1混凝土強度（mp）在合格標準內 2樁位（mm）50 3孔深（mm）不小于設計 4孔徑（%）不小于設計 5鉆孔傾斜度（

靜止設備安裝分項分段工程質量檢驗評定表 建設單位單位工程 分部工程機械設備安裝分項工程靜止設備安裝工程依據(jù)標準mt5010-95 分段部位、名稱評定日期 保 證 項 目 序號項目質量情況 1 墊鐵的材料、尺寸必須符合設計、規(guī)范要求，嚴禁有 裂縫。 2 墊鐵在基礎上必須墊穩(wěn)、墊實，每組墊鐵的塊數(shù)要符 合規(guī)范要求。 3 基礎螺栓的材質、規(guī)格和數(shù)量必須符合設計或出廠技術文 件的規(guī)定 4基礎螺栓擰緊后，螺栓應露出螺母2至4個螺距。 5 基礎螺栓的螺母與墊圈間和墊圈與設備間的接觸均應 良好。 6安設基礎螺栓應垂直，不應碰孔底及孔壁。 7 基礎螺栓上的油脂和污垢應清楚干凈，但螺紋部分應 涂油脂。 8擰基礎螺栓，應在混凝土達到限定強度75％以后進行。 9 對于預埋鋼板固定方式的，設備底座與預埋板焊接牢 固，且水平調整墊鐵只允許使用一塊。 10 二次

篦式冷卻機安裝分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位： 項目質量情況 保 證 項 目 1傳動軸水平度允許偏差0.2mm/m 2相鄰兩托輪組對角線允許偏差2mm。 3主動軸與從動軸的水平度允許偏差0.2mm/m。 4托輪軸的兩軸承間水平度為0.2mm/m。 項目允許偏差 實測值 12345678910 允 許 偏 差 項 目 1 在冷卻機基礎平面上劃一條與窯中心 線水平投影平行的冷卻機中心線,偏差為 ±1.5mm 2 以與冷卻機相鄰的窯墩橫向中心線到 第一根冷卻機立柱中心線的設計距離為 間距,劃出冷卻機第一立柱的橫向中心線, 偏差不得大于 ±1.5mm 3劃冷卻機水平基準線,偏差不大于±1.5mm 4相鄰兩托輪組橫向中心距允許偏差1mm 5 水平篦床的同一段托輪組以及傾斜篦 床的同一標高的左右托

游梁式抽油機安裝分項工程質量檢驗評定表 單位工程名稱：三元中511轉油站系統(tǒng)工程分項工程部門：南1-210-p33井cyjy14-6-89hf 分部工程名稱：抽油機安裝工程分項工程性質：主要設-表4.4.1 保 證 項 目 項目質量情況 1抽油機必須具有出廠合格證書和設備技術文件符合要求 2抽油機安裝清洗必須符合規(guī)范或設備技術文件規(guī)定符合要求 3抽油機負荷試運行必須符合規(guī)范或設備技術文件規(guī)定符合要求 基 本 項 目 項目 實得分數(shù)規(guī)定 分值 子項 平均 分數(shù) 項目 實得 分數(shù)12345678910 1 地 腳 螺 栓 *（1）螺栓應垂直無歪斜303030303030303030303030 96 （2）螺栓光桿部分無油污、氧化皮，螺紋 部分應涂少量油脂1515151215151

反擊式破碎機安裝分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位： 項目質量情況 保 證 項 目 1 機座的縱、橫向中心線與安裝基準線偏 差不得大于±5mm 2 機座的橫向水平度允許偏差為 0.1mm/m,縱向水平度為0.5mm/m 3主軸水平度為0.1mm/m 檢 查 結 果 保證項目: 評 定 等 級 工程負責人: 工長: 班組長: 核 定 等 級 質量檢查員: 年月日

12345678910 21 頂寬 底寬 61 71 檢測復核 檢驗負 責人 減分 監(jiān) 理 意 見 記錄 檢驗時間 檢測項目 規(guī)定值或允 許偏差 樁號及部位 基本要求 1)所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質量和規(guī)格符合有關規(guī) 范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2)梁（板）未出現(xiàn)露筋和空洞現(xiàn)象3) 梁（板）在吊移出預制底座時，混凝土的強度不低于設計所要求的吊裝強 度 檢驗結果代 表 值 權 值 得分 3 1 1 2 合 格 率 工程質量等級 評定評分：質量等級： 合計 頂板厚 底板厚 平整度(mm) 外觀鑒定 質量保證資料 減分 項 次 1 3 4 5 寬度 (mm) 高度 (mm) 斷面 尺寸 (mm) 梁、板±5 箱梁+0，-5 年月日 橫系梁及預埋件 位置(mm)

基本 要求 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）權值實得分 1△在合格標準內按附錄d檢查3 2＋5,-10尺量：每梁（板）1 ±10 ±20 頂寬±30 底寬±20 ±5 +0，-5 65 2m直尺： 每側面每10m梁長測1處 1 75尺量：每件1 10 質量評定 尺量：檢查3處 預制梁（板）分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱分部工程名稱:建設項目：南水北調中線一期工程總干渠陶岔渠首～沙河南葉縣段施工3標 工程部位：施工單位：中國葛洲壩集團股份有限公司監(jiān)理單位：甘肅省水利水電勘測設計研究院 樁號： 參見jtgf80/1-20

分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：監(jiān)控安裝單位： 保 證 項 目 項目質量情況 1柜（盤）試驗調整符合規(guī)范及要求 2瓷件質量符合規(guī)范要求，外觀良好 3柜（盤）連接連接緊密 檢 驗 項 目 項目 質量情況等級 1234567890 1柜（盤）組立0000000000合格 2柜（盤）設備及接線0000000000合格 3接地（接零）0000000000合格 實 測 情 況 1、柜內接線符合有關規(guī)程，設備、元件檢查良好。 2、柜內設備排列整齊、美觀，線色標記清晰、完整，接線排列整齊。 3、柜面油漆完整，無變形現(xiàn)象。 4、柜內進出線排列整齊，彎曲半徑符合規(guī)程。 5、控制柜基礎安裝的傾斜度、水平度、垂直度在規(guī)定的誤

平均或 代表值 合格率 （%） 權值實得分 13 22 32 41 51 9 實 測 項 目 項 次 專業(yè)監(jiān)理 工程師意見 檢查項目實測值或實測偏差值規(guī)定值或允許偏差 質量保證資料減分 得分 合計 外觀鑒定減分 順直度矢度不大于0.2%管節(jié)長 長度（mm）+5，-0 內徑（mm）不小于設計 壁厚（mm）不小于設計壁厚-3 基本 要求 1）所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及拌和料的質量和規(guī)格應符合有關規(guī)范要求，按規(guī)定的配合比施工。 2）混凝土應符合耐久性（抗凍、抗?jié)B、抗侵蝕等設計要求。 3）不得出現(xiàn)漏筋和空洞現(xiàn)象。 質量評定 混凝土強度（mpa）在合格標準內 所屬分部工程名稱分項工程名稱工程部位 質檢工程師：承包人：高級駐地監(jiān)理工程師： 管節(jié)預制質量檢驗評定表 涵洞檢評表06 施工單位： 監(jiān)理單位：北京華路捷公路工程技術咨詢有限公司 合同段

儀表調校分項工程質量檢驗評定表

梁（板）安裝分項工程質量檢驗評定表 建設項目：施工單位：監(jiān) 理單位：監(jiān)理咨詢有限公司合同號： 樁號（墩臺號、孔號）：分項工程名稱：工 程部位：表號：jp-531 驗評定標準對該分項工程的基本要求 檢查項目 規(guī)定值或允 許偏差 檢查方法和頻率 實測值或實測偏差值質量 12345678910 平均 值或 代表 值 合格 率% 心偏位(mm) 梁5尺量：每孔抽查 4~6個支座板10 傾斜度（%）1.2 吊垂線：每孔檢查 3片梁 ）頂面縱向高程(mm)+8，-5 水準儀：抽查每孔 2片，每片3點 （板）頂面高差(mm)8 尺量：每相鄰梁 （板） 合計 分 外觀鑒定減分 檢查意見 質量保證 資料 減分 評定評分質量等級 檢驗負責人：檢測：記錄： 年月日

分項工程質量檢驗評定表表5-11-13 分項工程名稱：蓋板安裝所屬分部工程名稱：涵洞所屬建設項目：淮礦集團楊柳礦井 工程部位：k0+820涵蓋板安裝施工單位：淮礦集團工程建設公司監(jiān)理單位：淮武監(jiān)理公司 （樁號、墩臺號、孔號） 基本要求 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規(guī)定分或允許偏 差 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910平均值、代表值 合格率 （%） 權值得分 1支承面中心偏位（mm）102 2相鄰板最大高差（mm）101 外觀鑒定減分 監(jiān)理意見 質量保證資料減分 工程質量等級評定得分質量等級 檢驗負責人：檢驗：記錄：復核：2005年月日

分項工程質量檢驗評定表 通表06 建設單位施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 保 證 項 目 內容質量評況 1、 2、 3、 4、 基 本 項 目 內容質量情況等級 1、 2、 3、 4、 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 (mm) 實測點偏差值（mm） 1、 2、 3、 4、 檢 查 結 果 保證項目 基本項目檢查項，其中優(yōu)良項，優(yōu)良率%。 允許偏差項目實測點，其中合格項，合格率%。 評 定 等 級 工程負責人： 班組長： 核 定 等 級 質量檢查員： 年月 日

--------------------------------------------裝訂線------------------------------------------ 陜西省公路建設通用表格 商洛市商州區(qū)白楊店集鎮(zhèn)街道道路工程 分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：土方路基工程部位：（樁號）所屬分部工程名稱：路基土石方合同段： 施管表11所屬建設項目：安冷公路承包單位：陜西海威路面再生工程有限公司監(jiān)理單位：商洛市道路工程監(jiān)理咨詢所 基本要求：1）在路基用土和取土范圍內，應清楚地表植被、雜物、積水、淤泥和表土，處理坑塘，并按規(guī)范和設計要求對基地進行壓實。2）路基填料應符合規(guī)范 和設計的規(guī)定，經(jīng)認真調查和試驗后合理選用。3）填方路基須分層填筑壓實，每層表面平整，路拱合適，排水良好。4）施工臨時排水系統(tǒng)應與設計排水系統(tǒng)結合， 避免沖