承包單位：合同段：監理單位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）權值實得分 1下承層平整度、拱度符合設計要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣02 3搭接縫錯開距離(mm)符合設計施工要求2 4瘩接處透水點不多于1個點3 減分 減分 監理意見 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實測值或實測偏差值 質量保證資料 質量評定 評分：

8隔離工程土工合成材料評定

****高速公路工程 隔離工程土工合成材料鋪筑現場質量檢驗報告單 檢驗表13 承包單位：（施工單位全稱）施工標段：**標（合同號） 監理單位：（監理單位全稱）編號： 工程名稱單位工程名稱施工時間****年**月**日 樁號及部位k*+***—k*+***土工合成材料檢驗時間****年**月**日 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1 下承層平整 度拱度 符合設計、施工 要求（20mm）8、5、10、12、16、5、8、8每200米檢查8處 2 搭接寬度 (㎜) +50，-0 (300~600)415、325、410、330抽查5％ 3搭接縫錯開 距離(㎜) 符合設計、施工 要求大于500mm 520、550、520、522抽查5％ 4 搭接處透水 點 不多于

項次檢驗頻率和方法 1 2 3 4 檢-14 合同號：承包人：共頁第頁 樁號及部位檢驗時間 ____高速公路建設項目 工程名稱施工時間 隔離工程土工合成材料現場質量檢驗表 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果 下承層平整度、拱度 搭接寬度（mm） 搭接縫錯開距離（mm） 搭接處透水點（mm） 施工負責人：年月日 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 承包人自檢 意見及意見 監理工程師 檢驗意見 監理工程師：年月日

承包單位：七冶貴龍建設有限公司合同號： 監理單位：貴州科達公路工程咨詢監理有限公司編號： 123456789101112 1符合設計、施工要求每200m檢查4處 2+50，-0抽查2% 3符合設計、施工要求抽查2% 4不多于1個每縫 施工單位檢查意見： ：質檢工程師：日期：專業監理工程師：日期： 監理單位檢查意見： 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離(mm) 搭接處透水點 工程部位檢查時間 實測值或實測偏差值 下承層平整度、拱度 項 次 規定值或 允許偏差 檢查方法和頻率檢查項目 貴州省國省道改造項目cp-08 s315平塘縣航龍至土壩公路改擴建工程 隔離工程土工合

施工時間 檢驗時間 項 次 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1符合設計 施工要求 每200m檢查4處 2+50,-0抽查2％ 3符合設計 施工要求 抽查2％ 4不多于1個點每條縫 專業監理工程師意見： 承包人技術負責人:　　日期: 福建省寧武高速公路（寧德段） 外觀檢查: 自檢意見: 質檢工程師:日期: 檢驗項目 工程名稱 　　　　　　　　　　　　　　　　　　檢驗表13 隔離工程土工合成材料鋪筑現場質量檢驗報告單 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離(mm) 下承層平整度、拱度 樁號及部位 承包單位:中鐵十五局集團第六工程有限公司施工標段:a2 監理單位:廈門市路橋咨詢監理有限公司編

江蘇省高速公路市段工程項目 承包單位合同號 監理單位編號 防裂工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 c-1-10 工程名稱 施工時間 自檢時間 樁號及部位監理抽檢時間 項次檢驗項目 規定值或 允許偏差 施工單位自檢監理單位抽檢 頻率結果頻率結果 1下承層平整度、拱度 2搭接寬度（mm） 3粘結力（n） 結論： 監理工程師：年月日 承包人：年月日

第頁共頁 編號： 規定值或 允許偏差 1下承層平整度 、拱度 符合設計、 施工要求 2 搭接寬度 （mm） +50、-0 3 搭接縫錯開距 離（mm） 符合設計、 施工要求 4搭接處透水點不多于1個 檢驗頻率和方法檢查項目檢驗結果 樁號及部位 日期：承包人簽字： 日期：監理工程師： 項 次 隔離工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 施工時間 檢驗時間 合同號：承包單位： 檢表—003 工程名稱 監理單位： 每200m檢查4處 抽查2% 抽查2% 每縫 結論：

國道317線阿索至中倉段公路改建工程 加筋工程土工合成材料質量檢驗單 c-2-05 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 工程名稱樁號及部位 施工時間年月日檢驗時間年月日 項 次 檢查項目 規定值 或允許 偏差 檢查方 法和頻 率 設計參 數 檢驗結果 12345678 1下承層平整度、拱度 符合設 計施工 要求 每200m 檢查4 處 實測 偏差 2搭接寬度（mm） +50， -0 抽查 2％ 實測 偏差 3 搭接縫錯開距離 （mm） 符合設 計施工 要求 抽查 2％ 實測 偏差 4錨固長度（mm） 符合設 計施工 要求 抽查 2％ 實測 偏差 5 6 7 8 外觀鑒定 自檢意見 簽名：日期： 監理意見 簽名：日期： 檢測：復核：

12345678910平均值 或代表 合格率 % 權值加權得分 1下承層平整度、拱度每200m檢查4處1 2搭接寬度（mm）抽查2%2 3 搭接縫錯開距離 （mm）抽查2%2 4搭接處透水點每縫3 減分 減分 監理意見 評分質量等級 外觀鑒定 質量保證資料 詳見檢驗評定標準對該分項（工序）工程的基本要求 項次檢查項目 檢查方法和頻 率 實測值或實測偏差值質量評定 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：

c2-008國道g302白城繞越線工程建設項目 隔離工程土工合成材料質量檢驗評定表（標準條文號452-2） 分項工程名稱：所屬分部工程名稱：所屬建設項目： 工程部位：施工單位：監理單位： （樁號、墩臺號、孔號）合同號：編號： 檢查項目 規定值或 允許偏差 檢測點數合格點數合格率(%)權值得分檢查資料編號 下承層平整度、拱度 符合設計、施工要 求 搭接寬度（mm）+50，-0 搭接縫錯開距離 （mm） 符合設計、施工 要求 搭接處透水點（mm）不多于1個 加權得分 外觀鑒定減分監理 意見質量保證資料減分 工程質量評定綜合得分 檢驗負責人:總工:專業監理:監理代表:

加筋工程土工合成材料質量檢驗評定表 分項工程名稱：所屬分部工程名稱： 所屬建設項目： 工程部位：（樁號、墩臺號、孔號）施工單位：監 理單位：編號： 基本 要求 1、土工合成材料質量應符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應緊貼下承層，按設計和 3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應符合設計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應交替錯開。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 實測值或實測偏差值 12345678 1下承層平整度、拱度符合設計、施工要求 2搭接寬度（mm）+50，-0 3 搭接縫錯開距離 （mm） 符合設計、施工要求 4錨固長度（mm）符合設計、施工要求 分項工程得分 外觀鑒定減分 監理 意見 質量保證資料減分

工程名稱: 承包單位： 監理單位： 分項工程名稱 樁號 檢查項目 下承層平整度 、拱度 粘結力（n） 搭接寬度 （mm） 外觀鑒定 抽查2% 質量評定合格不合格 承包人簽字年月日監理工程師簽字年月日 ≥50（橫向） ≥150（縱 向） ≥20抽查2% 規定值或 允許偏差 檢查方法 和頻率 檢驗結果備注 符合設計、施 工要求 每200m檢查4 處 工程部位施工時間 圖紙號檢驗時間 公路工程管理用表檢驗表10 防裂工程土工合成材料質量檢驗報告單 合同號： 編號： 檢驗單位:

檢表4.5.2-3過濾排水工程土工合成材料質量檢驗報告單

檢表4.5.2-1加筋工程土工合成材料質量檢驗報告單

合同號： 編　號： 簽字： 專業監理工程師意見：承包人收到日期及簽字： 年月日 簽字：簽字：年月日 年月日 監理員意見： 承包人遞交日期、時間和簽字年月日時簽字： 監理工程師收件日期、時間和簽字年月日時簽字： 監理員、專業監理工程師評述和簽字質量證明附件 具體部位 檢驗內容 要求到現場檢驗時間年月日時 下列作業已完成，請予檢驗。 所屬分部工程名稱 分項工程名稱 工程地點及樁號 xxx工程 a17工序檢驗申請批復單 承包單位： 監理單位：

隔離工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 (編號：)c-2.05-2 合同號：工程部位(樁號、墩臺號、孔號)：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監理單位： 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 頻率 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）規定分實得分 1下承層平整度拱度符合設計施工要求4處/200m20 2搭接寬度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接縫錯開距 離(mm)符合設計施工要求抽查2%25 4搭接處透水點不多于1個點每條縫30 5 6 7 8 9 10 合計100 外觀鑒定減分檢測人員意見： 檢測人員： 監理工程師意見： 監理工程師： 質量保證資料減分 工程質量等級得分 注：

隔離工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 c-2.5-2 合同號：工程部位(樁號、墩臺號、孔號)：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監理單位： 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 頻率 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）規定分實得分 1下承層平整度拱度符合設計施工要求4處/200m20 2搭接寬度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接縫錯開距 離(mm) 符合設計施工要求抽查2%25 4搭接處透水點不多于1個點每條縫30 5 6 7 8 合計100 外觀鑒定減分檢測人員意見： 檢測人員： 監理工程師意見： 監理工程師： 質量保證資料減分 工程質量等級得分 注：附a-jl-00表 檢

施工日期年月日 檢驗日期年月日 2 搭接寬度 (mm)+50，-0 　工程項目 隔離工程土工合成材料處治層現場檢查記錄表 施工單位：合同段： 監理單位：湖北東泰建設監理有限公司編號： 規定值或 允許偏差 項 次 檢查項目 樁號及工程部位 工程名稱 3符合設計 施工要求 搭接縫 錯開距離 (mm) 檢驗結果 1符合設計 施工要求 下承層 平整度 拱度 4 不少于 1個點 圖示： 搭接處 透水點 自檢結論： 施工現場負責人：年月日 監理意見： 現場監理工程師：年月日 是否進行下道工序:是□否□ 質檢工程師：年月日

j-01 12345678910 平均值、 代表值 合格率 (%)權值實得分 1符合設計、施工要求每200m檢查4處1 2+50，-0抽查2%2 3符合設計、施工要求抽查2%2 4不多于1個每縫3 項 次 規定值或 允許偏差 檢查方法和頻率 監理 意見 檢查項目 外觀鑒定減分 質量保證資料減分 合計 實測值或實測偏差值質量評定 下承層平整度、拱度 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離(mm) 搭接處透水點 工程部位：承包單位：七冶貴龍建設有限公司監理單位：貴州科達公路工程咨詢監理有限公司 （樁號、墩臺號、孔號）分項工程編號： 基本要求 1)土工合成材料質量應符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2)土工合成材料應緊貼下承層，按設計和施工要求鋪設、張拉、固定。

（編號：） 12345678910平均、 代表值 合格率 (%) 規定分實得分 1符合設計施工要求4處/200m20 2+50,-0抽查2%25 3符合設計施工要求抽查2%25 4不多于1個點每條縫30 5 6 7 8 100 減分 減分 得分 隔離工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 c-2.5-2 工程部位(樁號、墩臺號、孔號)：分部工程名稱：合同號：hgtj-3 規定值或 允許偏差 頻率 實測值或實測偏差值質量評定 建設項目：淮濱至固始高速公路工程施工單位：華通路橋集團有限公司監理單位：河南三元工程監理咨詢有限公司 下承層平整度 拱度 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離 (mm) 搭接處透水點 項 次 檢查項目 合計 工程質量等級 外觀鑒定檢測人員意見監理工程師意見 檢測人員： 質量保證資料 監

隔離工程土工合成材料分項工程施工質量檢驗 （編號：）b-2-15 合同號：工程部位（樁號、墩臺號、孔號）：分項工程名稱： 建設項目：施工單位：監理單位： 項 次 檢測項目 規定值或 允許偏差 頻率 設 計 值 實測值檢測結果 12345678910 檢測 點數 合格 點數 不合格 點數 1下承層平整度拱度符合設計施工要求4處/200m 2搭接寬度（mm）50抽查2％ 3 搭接縫錯開距離（mm） 符合設計施工要求抽查2％ 4 搭接處透水點不多于1個點每條縫 5 6 7 8 9 備注 檢驗：記錄：復核：日期：