隱蔽工程檢查驗收記錄質檢表4 編號：hxqj-09-016 2004年3月10日 工程名稱 杭州市錢江路地下 通道工程四標段 施工單位 杭州蕭宏建設 集團有限公司 隱檢項目檢查井隱檢范圍y46、y47 隱檢 檢查 內情 容況 及 1、井壁互相垂直，無通縫，灰漿飽滿，灰縫平整，抹面壓光，無空鼓、裂 縫等現象。 2、井內流槽平順，踏步安裝牢固，位置準確，無建筑垃圾等現象。 3、井框、井蓋完整無損，安裝平穩，位置正確 4、砂漿強度：（符合要求）詳見試驗報告 5、井室尺寸：長、寬：（±20）+11/-6，-9/+16，+15/+7，-6/+3 直徑：（±20）+14，-5，+17，+8 6、井底高程偏：（±10）-4，+7 單位（㎜） 驗 收 意 見 處 理 情 況 結 論復查人：年月日 建設

. '. 隱蔽工程檢查驗收記錄 年月日質檢表4 工程名稱高九路工程雨水工程施工單位江蘇恒源建設有限公司 隱檢項目檢查井隱檢范圍w144-w148污水管道 隱 檢 內 容 1、井壁必須互相垂直,不得有通縫,要保證灰漿飽滿,灰縫平整,抹面壓光,不得有 空鼓、裂縫等現象。 2、井內流槽應平順，不得有建筑垃圾等雜物，踏步應安裝牢固，位置準確。 3、井身的長、寬及直徑要符合設計規定要求，允許偏差范圍（±20㎜） 4、井底的高程必須符合規范要求，允許偏差（±10㎜） 檢 查 情 況 處 理 意 見 參加檢查人員簽字 建設單位監理單位施工項目技 術負責人 施工員質檢員填表人

隱蔽工程檢查驗收記錄 年月日質檢表4 工程名稱高九路工程雨水工程施工單位江蘇恒源建設有限公司 隱檢項目檢查井隱檢范圍w144-w148污水管道 隱 檢 內 容 1、井壁必須互相垂直,不得有通縫,要保證灰漿飽滿,灰縫平整,抹面壓光,不得有 空鼓、裂縫等現象。 2、井內流槽應平順，不得有建筑垃圾等雜物，踏步應安裝牢固，位置準確。 3、井身的長、寬及直徑要符合設計規定要求，允許偏差范圍（±20㎜） 4、井底的高程必須符合規范要求，允許偏差（±10㎜） 檢 查 情 況 處 理 意 見 參加檢查人員簽字 建設單位監理單位施工項目技 術負責人 施工員質檢員填表人

隱蔽工程檢查驗收記錄 工程名稱： 隱蔽部位圖號 隱蔽日期施工單位(章) 隱 蔽 檢 查 內 容 監 理 建 設 單 位 驗 收 結 論 監理工程師： （建設單位項目技術負責人） 年月日（章） 材 料 試 驗 情 況 名稱 出場合格證編 號 復試單號 施工單位項目技術負責人：質量檢查員：施工員：

隱蔽工程檢查驗收記錄 ××年8月18日 工程名稱××市××路道路工程施工單位××市政工程有限公司 隱檢項目北側快車道三渣基層隱檢范圍k0+480—k0+800 隱檢 內容 及 檢查 情況 1．中線高程允許偏差±20㎜ 設計：5.7705.8705.7505.6305.5105.5105.6305.7505.870 實測：5.7635.8625.7415.6185.5135.5005.6215.7385.861 2．平整度允許偏差10㎜ 實測：267583586426 3．寬度不少于設計規定 設計：13.35 實測：13.4013.4713.4213.4313.3613.4113.

隱蔽工程檢查驗收記錄 質檢表 建設單位：大豐市城市管理局監理單位：無錫園林建設監理有限公司 施工單位：杭州中藝園林工程有限公司編號： 工程名稱斗龍生態公園南入口大橋檢查日期 隱檢項目鉆孔灌注樁鋼筋籠隱檢范圍 檢 查 內 容 1、鋼筋、焊條的品種、牌號、規格和技術性能必須符合設計及規范要求，鋼筋 力學性能、工藝性能必須符合國家現行標準的規定。 2、受力鋼筋的連接形式應符合設計要求，同截面的接頭數量、搭接長度、焊接 接頭質量應符合設計及規范要求。 檢 查 情 況 驗 收 意 見 處 理 情 況 及 結 論 建設單位監理單位 施工單位 技術負責人 質檢員 隱蔽工程檢查驗收記錄 質檢表 建設單位：大豐市城市管理局監理單位：無錫園林建設監理有限公司 施工單位：杭州中藝園林工程有限公司編號： 工程名稱斗龍生態公園南入口大橋檢查日期 隱檢項目鉆孔灌注樁隱檢范圍 檢 查

710 隱蔽工程檢查驗收記錄 編號：zj-260-□□□-□□□□□□-□□□□ 工程名稱 建設單位 施工單位 監理單位 分部名稱分項名稱 驗 收 內 容 及 自 檢 情 況 隱檢內容：檢查情況： 結論： （表背面附示意圖） 驗 收 意 見 處 理 情 況 施工單位檢查結果監理（建設）單位驗收結論 項目專業技術負責人： 項目專業質檢員： 年月日 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人） 年月日 711 隱蔽工程檢查驗收記錄填寫說明 隱蔽工程是指上道工序被下道工序所掩蓋，其自身的質量無法再進行檢查的工程。隱檢 即對隱蔽工程進行檢查，并通過表格的形式將工程隱檢項目的隱檢內容、質量情況、檢查意 見、復查意見等記錄下來。 要求： 1、隱蔽檢查的內容應具體，結論應明確。 2、驗收手續應及時辦理，不得后補。 3、需復驗的要辦理復驗手續。 隱檢程序：隱蔽工程檢查是

隱蔽工程檢查驗收記錄 質檢表4 年月日 工程名稱蘇州中央景城學校景觀工程施工單位南通四建集團有限公司 隱檢項目8%灰土路基分層填筑no.1隱檢范圍排球場路基no.1 隱 檢 內 容 1、原材料質量檢驗應符合規范規定。 2、基層、底基層壓實度應符合規范要求。 3、表面應平整、堅實、無粗細骨料集中現象，無明顯輪跡，推移、裂縫，接茬平順，無貼皮、散料。 檢 查 情 況 驗 收 意 見 處 理 情 況 及 結 論 建設單位監理單位 施工項目技 術負責人 質檢員填表人

混凝土隱蔽工程檢查驗收記錄 c6-01 工程名稱欣苑小區廉租房二標段驗收時間2012.編號 施工單位 七臺河大地建設工程有限責任 公司 驗收部位化糞池hc1：11-50b11（1-1剖） 依 據 及 內 容 說明： 1、按《鋼筋混凝土化糞池》圖集進行施工。 2、墊層混凝土強度等級為c10級混凝土，墊層下鋪卵石或碎石夯實厚10mm。 3、池壁、底板及蓋板混凝土強度等級為c25級。 4、池頂蓋及井筒內外側采用防水砂漿（1:2水泥砂漿內摻水泥重量的5%的防水劑） 抹面，厚20mm。 附圖： 主要 材料 規格 及 試驗 編號 結 論 監理工程師施工技術施工 （建設單位代表）：負責人：質檢員：填寫人： 鋼筋隱蔽工程檢查驗收記錄 c6-01 工程名稱欣苑小區廉租房二標段驗收時間2012.編號 施工單位 七臺河大地建設工程有限責任 公司 驗收部位

隱蔽工程檢查驗收記錄 2012年9月08日 工程名稱檀山支路中段供電工程施工單位昊威建設工程有限公司 隱檢項目供電井隱檢范圍1＃～11＃ 隱檢內容 及 檢查情況 砌筑砂漿抗壓強度 (mpa) 砂漿強度評 判 井基砼抗壓強 度(mpa) 砼強度評判備注：因井體 要隨道路結構 層相應調高 待路面鋪設后 檢查井工序才 算完成檢查 井工序質量評 定表也要待路 面鋪設后才能 報。 設計實測設計實測 m1032c2548合格 驗 收 意 見 處 理 情 況 及 結 論 復查人：年月日 建設單位監理單位 施工項目技術 負責人 質檢員施工負責人施工員 隱蔽工程檢查驗收記錄 2009年02月12日 工程名稱緯八路建設工程施工單位丹陽市政緯八路工程項目部 隱檢項目檢查井隱檢范圍污水w1-w10 隱檢內容 及 檢查

隱蔽工程檢查驗收記錄 質檢表（水管）—3 建設單位：江華縣金牛開發建設集團有限公司 監理單位：湖南生地項目管理有限公司 施工單位：永州市宏遠建筑工程有限公司 單位（子單位）工程名稱預檢日期年月日 隱檢項目人行道路床隱檢范圍人行道土方 檢 查 內 容 1.工作坑坑底開挖中是否擾動天然地基； 2.坑底是否平整、受水浸泡。 檢 查 情 況 1、工作坑坑底開挖中未擾動天然地基； 2、坑底平整、未受水浸泡。 驗 收 意 見 處 理 情 況 及 結 論復查人：年月日 建設單位監理單位 施工項目 技術負責人 質檢員 隱蔽工程檢查驗收記錄 質檢表（水管）—3 建設單位：江華縣金牛開發建設集團有限公司 監理單位：湖南生地項目管理有限公司 施工單位：永州市宏遠建筑工程有限公司 單位（子單位）工程名稱江華縣鯉魚井西路預檢日期年月日 隱檢項目碎石墊層隱檢范

隱蔽工程檢查驗收記錄 編號：zq—zjlm—001 工程名稱 自強鄉寨腳龍馬公路至家垮通村 路建設工程 施工單位貴州鴻友誠建筑安裝有限公司 隱檢項目路基土石方開挖、土石方回填隱檢范圍路基k0+000～k1+575 檢 查 情 況 隱 檢 內 容 及 一、隱檢內容 1、開挖深度；2、寬度；3、高程；4、中線偏位；5、平整度；6、橫縱坡坡；7、邊坡；8、壓實度。 二、檢查情況 經檢查，開挖深度、寬度、高程、中線、橫縱坡均滿足設計及規范要求；填方前地表無積水，無 生活垃圾等。所填筑的風化片巖無淤泥、腐植土及有機物質。填筑厚度為根據現場確定，經振動式20噸壓 路機碾壓后，路基表面平整、堅實，無顯著輪跡、翻漿、波浪、起皮等現象，路堤邊坡密實、穩定、平順等。 各實測項目均符合《公路工程質量檢驗評定標準》（jtgf80/1-2017）的要求。 詳見竣工圖橫縱坡及斷面圖

db15/427—2005 隱蔽工程檢查驗收記錄 2012年10月20日c01-6-05-001 工程名稱部位建設單位監理單位施工單位 2012年城市棚戶區改造安置小區 （二標段）5#樓工程 基槽寧城縣住房和城鄉建設局內蒙古華虹監理公司 寧城縣強盛建筑工程有限公司 第五項目部 隱蔽工程（或物件）單位數量說明 基槽成型尺寸1、依據結施圖（01、02、03、04）、地質勘查報告、《建筑地基基礎工程施工質量驗收規范》 （gb50202--2002）、《建筑地基處理規范》（jgj79--2002）施工。 2、基槽成型尺寸符合設計要求，基礎基底標高為-4.90米符合設計要求，槽底土質與勘查 報告相符。 3、對基槽進行釬探，釬探點間距1.5米梅花狀布置，深度均為2.1米，釬探時無異常情況 發生。 4、地

歸檔編號：c2－5－1－5 基礎柱砼隱蔽工程檢查驗收記錄 工程名稱：蘇水南路開發商品住宅樓建設單位：新賓房地產開發公司圖號：g-2、g-3 隱蔽部位：1－10軸基礎柱施工單位：宏泰建筑公司隱蔽日期：年月日 隱蔽檢查內容： 1、按圖g－2、g－3施工，無變更。 2、設計要求：a-e段，1-10軸基礎柱砼采用c30，底板鋼筋 保護層為40㎜。 3、實際現場砼采用機械攪拌，機械振搗，并且振搗密實。 4、砼未發現蜂窩、麻面、狗洞現象。 5、柱基砼強度見試驗報告單。 6、分項工程質量檢查評定為合格。 監理工程師驗核意見： 驗核人： 試驗單、合格證、其它證明文件等編號 名稱或直徑出廠合格證編號試驗單編號 水泥 砂子 參加核查人員意見： 檢查人： 石子 單位工程技術負責人：質量檢查員：填表人： 注：本表適用于砼、鋼筋、埋地工程、砌體埋筋、屋面、回填土

土方開挖報驗申請表 工程名稱：延津縣2011年農村環境連片綜合整治項目（石婆固鄉段莊村）編號： 008 致：河南代建工程管理有限公司監理（監理單位） 我單位已完成了石婆固鄉段莊村調節池土方開挖工作， 現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件：1、土方開挖工程檢驗批質量驗收記錄表 2、隱蔽工程驗收單 承包單位（章）福建省南 平市水利電力工程處 項目經理 日期 審查意見： 項目監理機構河南代 建工程管理有限公司監理 總/專業監理工程師 日期 土方開挖工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50202-2002 單位（子單位）工 程名稱 延津縣2011年農村環境連片綜合整治項目（石婆固鄉段莊村） 分部（子分部）工 程名稱 污水處理驗收部 位 調節池土方開挖 施工單 位 福建省南平市水利電力工程處項目經 理 鄭歐田 分包單 位 /分包項目經 理 / 施

土方隱蔽工程檢查驗收記錄 c6-01 工程 名稱 雞西煤礦電器設備有限公司生 產廠房建設項目-廠區 驗收時間2014年8月14日編號1 施工 單位 黑龍江雙興市政工程有限責任 公司 驗收部位1-16/a-k軸基坑 隱 檢 依 據 及 內 容 1、依據：施工圖紙結施-01、結施-03。 2、內容： 主要 材料 規格 及 試驗 編號 結 論 符合設計和施工規范要求 監理工程師施工技術施工填寫人 （建設單位代表）：負責人：質檢員：（技術員）：韓學雙 基礎大腳鋼筋隱蔽工程檢查驗收記錄 c6-01 工程 名稱 雞西煤礦電器設備有限公司生產 廠房建設項目-廠區 驗收時間2014年8月4日編號2 施工 單位 黑龍江雙興市政工程有限責任公 司 驗收部位g-k軸基礎大腳鋼筋 隱 檢 依 據 及 內 容 1、依據：施工圖紙結施-01

年月日 歸檔編號：c2-5-1-5 塔吊基礎隱蔽工程檢查驗收記錄 工程名 稱：建設單位：大連萬峰置業有限公司 塔式起重機用 戶使用圖紙 隱蔽部 位： 2號塔吊基礎 (a-4) 施工單 位： 中鐵十三局集團第 一工程有限公司 隱蔽日 期：2014414 大連港甘井子港區宗地改 造項目a區主體工程圖號： 隱蔽檢查內容： 1、按圖塔式起重機用戶使用圖紙施工。 2、鋼筋規格、型號與圖紙相符，鋼筋平直、無損傷、無繡、無油污。鋼筋質量證明文件齊全，復 試合格、詳見報告。 3、受力鋼筋的間距、排距及箍筋的設置滿足圖紙要求，彎鉤角度、彎弧內徑、彎后平直長度均符 合設計與規范要求。 4、塔吊基礎配筋為雙層雙向ф20（hrb400鋼筋）（20根），間距為@250mm，拉筋為ф12@500mm （hrb400鋼筋）呈梅花布置，用8根ф25*3000mm螺紋鋼

隱蔽工程檢查驗收記錄 年月日質檢表4 工程名稱 銅陵市機場片區銅官大道-銅化 新村污水管網工程 施工單位 合肥市市政工程第四有限公 司 隱檢項目工作井井壁模板安裝隱檢范圍ws4# 檢 查 情 況 隱 檢 內 容 及 一、主控項目 1、模板支撐、立柱位置和墊板（第4.2.1條）：符合要求 2、避免隔離劑沾污（第4.2.2條）：符合要求 二、一般項目 4、預埋件、預留孔允許偏差 預留孔中心線位置（3mm）：應檢10點、合格9點，合格率90% 插筋中心線位置（5mm）：應檢10點、合格9點，合格率90% 插筋外露長度（+10,0mm）：應檢10點、合格9點，合格率90% 5、模板安裝允許偏差 軸線位置（5mm）：應檢10點、合格9點，合格率90% 底模上表面標高（±5mm）：應檢5點、合格4點，合格率80% 垂直

隱蔽工程檢查驗收記錄 200年月日質檢表4 工程名稱石門鎮農民飲用水工程施工單位浙江府都建設有限公司 隱檢項目填土隱檢部位①管道清南線11k+750——10k+750 隱檢 內容 及檢 查情 況 隱檢內容:1、管頂回填料，2、槽料回填表料，3、壓實度。 檢查情況：經檢查該段管道的管頂回填料、槽料回填表料、壓實度等全部符合圖紙設 計要求及施工規范的規定。 現場實測情況如下：1、壓實度共檢48點，合格45點，合格率93%。 綜上述，該段工序的平均合格率為93%，評定等級為合格。 驗 收 意 見 處 理 情 況 建設單位監理單位 施工項目技術 負責人 質檢員 隱蔽工程檢查驗收記錄 200年月日質檢表4 工程名稱石門鎮農民飲用水工程施工單位浙江府都建設有限公司 隱檢項目填土隱檢部位①管道清南線10k+750——9k

隱蔽工程檢查驗收記錄質檢表4 年月日 工程名稱科技路橋維修加固工程施工單位北京鴻泰建科工程技術有限公司 隱蔽項目隱檢范圍 隱檢 檢查 內情 容況 及 驗 收 意 見 處 理 情 況 復查人：年月日 建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員

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隱蔽工程檢查驗收記錄質檢表4 年月日 工程名稱回龍村至何莊村鄉村道路施工單位桐柏縣恒信建筑工程有限公司 隱蔽項目砂礫石墊層隱檢范圍7.5公里 隱檢 檢查 內情 容況 及 6000 長7.5公里，寬6米路基砂礫石墊層 驗 收 意 見 處 理 情 況 復查人：年月日 建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員 隱蔽工程檢查驗收記錄質檢表4 年月日 工程名稱回龍村至何莊村鄉村道路施工單位桐柏縣恒信建筑工程有限公司 隱蔽項目c25砼路面隱檢范圍7.5公里 隱檢 檢查 內情 容況 及 4000 長7.5公里，寬4米路面，c25砼，厚200㎜ 5米設一道伸縮縫 驗 收 意 見 處 理 情 況 復查人：年月日 建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員