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1 / 1 蘇州工業園區醫療保險異地就醫費用結算申請表 （樣表） 參保地社保機構名稱： 江蘇省蘇州市吳江市 個人編號： 姓名：徐 性別：女 人員類別： 退休 結算類別：□門診 □特門 □√住院 報銷病種： 心臟病 就診醫院： 蘇州大學附屬第一醫院 發票張數： 張 就診時間：自 年 月 日至 年 月 日 共 天 項 目 醫療總金額 自費金額 核賠基數 備 注 西藥費 中成藥 中草藥 檢查費 放射費 化驗費 治療費 手術費 材料費 監護費 輸血費 輸氧費 診療費 床位費 護理費 其 他 合 計 審核人 : 年 月 日 <> 以下中心醫 生審核填寫
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