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（機關全銜） 工程結算驗收證明書 填發日期： 年 月 日 發文字號： 字第 號 案號及契約號 廠 商 名 稱 標的名稱及數量摘要 採 購 金 額 □未達公告金額 □公告金額以上未達查核金額 □查核金額以上未達巨額 □巨額 履 約 期 限 履 約 地 點 開 工 日 期 預定竣工日期 不(免)計入工期天數 實際竣工日期 開始驗收日期 驗收完畢/驗收合格日期 履約逾期總天數 不計違約金天數 應計違約金天數 逾期違約金 其他違約金 契 約 金 額 增 減 價 款 次別 類別 第 1 次 第 2 次 合 計 金 額 簽準日期或核準文號 金 額 簽準日期或核準文號 增加金額 減少金額 驗 收 扣 款 (不包括逾期違約金及其他違約金) 結 算 總 價 （金額中文大寫） 驗 收 意 見 承辦單位主管及 人員簽章 本機關監驗人員 簽章 上級機關監驗 人員簽章 或授權自辦文號 主 驗 人 員 簽 章
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結構類型 /層數 建筑面積 開工日期 完成日期 合同工期 工程造價 施工單位簽名： 年 月 日項目部簽名： 年 月 日 驗收意見： 竣 工 條 件 具 備 情 況 項目內容 完成工程設計和合同約 定情況 主要建筑材料、建筑構 配件和設備的進場試驗 報告 (含監督抽檢 )資料 工程施工安全、文明施 工評價 施工管理配合評價 公司主管簽名： 年 月 日 驗收意見： 驗收意見： 招標辦簽名： 年 月 日 其他部門簽名： 年 月 日 驗收意見： 工程竣工資料驗收歸檔 情況 監督責令整改問題的執 行情況 2 、工程變更修改必須要有書面資料，否則，視為沒依據不予辦理結算。 驗收意見： 工程部簽名：
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