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隱蔽工程隨工驗收單 編號： 項目名稱 項目號 建設單位 /總包單位 設計、施工單位 監理單位 隱 蔽 工 程 內 容 與 檢 查 檢查內容 檢查結果 安裝質量 樓層（部位） 圖號 驗 收 意 見 建設單位 /總包單位 設計、施工單位 監理單位 驗收人： 日期： 蓋章： 驗收人： 日期： 蓋章： 驗收人： 日期： 蓋章： 注： 1 檢查內容包括： 1）管道排列、走向、彎曲處理、固定方式； 2）管道連接、管道搭鐵、接地； 3）管 口安放護圈標識； 4）接線盒及橋架加蓋； 5）線纜對管道及線間絕緣電阻； 6）線纜接頭處理等。 2 檢查結果的安裝質量欄內，按檢查內容序號，合格的打“√” ，基本合格的打“△”，不合格的打“×”， 并注明對應的樓層（部位） 、圖號。 3 綜合安裝質量的檢查結果，在驗收意見欄內填寫驗收意見并扼要說明情況。
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安全防范工程隱蔽工程隨工驗收單 監理項目文號： 工程名稱： 驗收區域及部位： 隱蔽外部材料及覆蓋方式： 隱蔽部位設備管線內容： 致（監理單位） ： 我單位已完成了 工作，經我方自檢合格，現報上該工程報驗申請表，請予以 審查和驗收。 附件： 施工單位（蓋章） 項目經理（簽字） 報驗日期： 年 月 日 驗收意見： 項目監理機構（蓋章） 總監理工程師或監理工程師（簽字） 年 月 日
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